Psikolog Esra Sayın Onam Formu

Psikoterapi süreciyle ilgili size bilgi vermek ve hem sizin hem de bizim sahip olduğumuz, ruh sağlığı hizmeti veren meslek örgütlerinin ortak olarak paylaştığı etik kurallara uygun hak ve sorumluluklardan söz etmek istiyoruz. Bu bilgiler size daha iyi hizmet verebilmemiz ve terapi sürecinin daha etkin ilerleyebilmesi için önemlidir. Bu form, size sunacağım psikolojik danışma yardımı, haklarınız ve sorumluluklarınız hakkında sizi bilgilendirmek üzere hazırlanmıştır. Bu formu imzaladığınızda, aynı zamanda formda yer alan konularda aramızda bir anlaşma niteliği taşıyacaktır. Lütfen bu bilgileri dikkatle okuyunuz.

1.SÜREÇ

• Psikoterapi, konusunda uzman kişilerle konuşarak sorunları aşma sürecidir. 
• Psikolojik danışma oturumları 45 dakika sürmektedir. Psikolojik danışma oturumları, belirlenen gün ve saatte gerçekleşecek olup danışma sürecinin ne kadar süreceği danışanın probleminin niteliğine göre belirlenir. 
• Seans ücretini ödediğiniz taktirde adınıza randevu oluşturulacaktır.
• Görüşme süresi gerektiğinde 45 dakikayı aşabilir. Böyle durumlarda görüşme 90 dakika yapılır ve 2 seans olarak kabul edilir.
• Seansa terapistiniz geç geldiğinde görüşme sürenizi uzatarak 45 dakikaya tamamlar. Seansa siz geç geldiğinizde ise terapistiniz görüşme süresine ekleme yapmaz ve terapiyi normal süresinde bitirir
• Terapinin başarısı, sizin istikrarlı çalışmanıza, terapistiniz ile işbirliği yapmanıza ve açık iletişim kurmanıza ve terapistinizin doğru müdahaleleri yapmasına bağlıdır.
• Terapistiniz, gerektiğinde ilaç desteği konusunda bir psikiyatristi görmenizi önerebilir.
• Uzman, uygun görürse oturumlarda ses/görüntü kaydı alır. Bu kayıtlar, şifre korumalı olarak uzmanın özel bilgisayarında korunur. Kayıt alımı veya kayıtların üçüncü bir kişiyle paylaşımı sizin bilginiz olmadan kesinlikle yapılmaz.
• Hiçbir mazeret bildirmeden psikolojik danışma oturumlarına gelinmemesi durumunda uzman psikolojik danışma sürecine son verme hakkına sahiptir.

2.GİZLİLİK VE SINIRLARI 

Psikolojik danışma süresince, söylediğiniz her şey tamamen gizli tutulacaktır. Herhangi bir birimle, kişilerle veya ailenizle, kişisel bilgileriniz ve oturumlarda söyledikleriniz kesinlikle paylaşılmayacaktır. Ayrıca kişisel bilgileriniz merkezimizde yasal süreler içerisinde güvenli bir şekilde saklanacaktır ve hiç kimseyle paylaşılmayacaktır. Yasal arşivleme süresi dolduktan sonra imha edilecektir. 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“KVKK”) “veri sorumlusu” ve “veri işleyen” için öngördüğü tüm yükümlülüklere uyduğumuzu; özel nitelikli kişisel verilerin işlenmesinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu’nun 31.01.2018 tarihli ve 2018/10 K. No’lu kararında belirtilen önlemleri ve Kişisel Verileri Koruma Kurulu’nun konuyla ilgili ileride yayınlayabileceği kararlarında yer vereceği önlemleri aldığımızı/alacağımızı peşinen bildiririm.

Bununla birlikte, psikolojik danışma süreci kapsamında belirli “istisnai durumlar” için gizliliğin sınırları bulunmaktadır. Bu durumlarda gizliliği bozarak belirli adımları atmam zorunludur. Bu durumlar şunlardır: 

• Sizin, “kendinize veya başka kişilere ciddi bir zarar verme (örneğin kendinizin veya başkasının canına kastetme) niyetiniz/planınız olduğu yönünde, 
• Yakınınızın sizden tehlikeli ve bulaşıcı bir hastalığı habersizce kapma ihtimalinin yüksek olduğu yönünde sözlü veya yazılı açıklamada bulunmanız ya da bu yönde ciddi bir izlenim vermeniz durumunda, sizi ve diğerlerini korumak amacıyla konuyla ilgili kişilere durumu bildirmem hem genel psikolojik danışma etik ilke ve uygulama standartları hem de ülkemizdeki kanunlar (Türk Ceza Kanunu) açısından zorunluluktur. 
• Benzer bir durumda ceza ve hukuk davalarında ortaya çıkabilir; tanıklık celbi gelmesi halinde kanunen (Ceza Muhakemesi Kanunu) tanıklık yapmak zorunda kalabilirim. 
• Terapistiniz, kimliğinizi saklı tutarak, ihtiyaç duyduğunda ve danışmak amacıyla süpervizyonlarda ve verdiği eğitimlerde verilerinizi meslektaşlarıyla paylaşabilir. Aynı amaçla seansların ses veya video kayıtları yapılabilir; ancak sizin izniniz olmadan bu kayıtlar asla yapılamaz ve üçüncü kişilerle paylaşılamaz.
• Bilimsel açıdan değerli olduğu düşünülen veriler, kimlik bilgileri gizli tutularak akademik amaçla kullanılabilinir.
• Sonuçta hangi nedenle olursa olsun, sizinle ilgili bir bilginin başkasına açıklamam gerektiğinde, bu durumu önce sizinle görüşmem etik bir gerekliliktir. Böyle bir durumun ortaya çıkması halinde hangi bilginin, kime/kimlere, ne zaman ve nasıl açıklanacağını ortaklaşa belirleme ve açıklama yapabilmek için sözlü veya yazılı izninizi alma konusunda size başvuracağımı taahhüt ederim.

3.OLASI RİSKLER 

Bu yardım süresince duyguları keşfetmek ve bir sorun üzerinde çalışmak zaman zaman sıkıntı, acı veya üzüntü yaşamanıza neden olabilir. Bu olağan bir durumdur. Sürecin sonunda beklenen, sorununuzun çözümünde ve/veya yaşam kalitenizde bir iyileşme gerçekleşmesidir. 

4. DANIŞAN OLARAK HAK VE SORUMLULUKLARINIZ 

Psikolojik danışma, danışan ve danışman arasındaki profesyonel yardım ilişkisidir. Danışanın süreçte en etkili sonucu elde etmesi için sürece aktif katılımı ve çabası gerekmektedir. Sürecin sağlıklı ilerleyebilmesi için psikolojik danışman ile danışanın birtakım sorumlulukları vardır. Psikolojik danışma yardımı aldığınız sürece, size sunacağım yardımın yararlı olması için, oturumlara belirlenen gün ve saatte devam etme sorumluluğunuz bulunmaktadır. Bu nedenle randevu gün ve saatini birlikte en uygun şekilde ayarlamamız önemlidir. Ancak, oturumlara gelmemeniz için önemli bir nedeniniz olduğunda 48 saat önceden bilgi vermeniz gerekmektedir. 

Psikolojik danışma süresince, istediğiniz zaman yardım almaktan vazgeçme hakkınız vardır. Yardımı kendi isteğinizle sonlandırmak size hiçbir yükümlülük getirmemektedir. Aldığınız psikolojik danışma yardımıyla ilgili herhangi bir memnuniyetsizliğinizi istediğiniz zaman dile getirebilirsiniz. 

5.SÖZLEŞMENİN BEDELİ

• İşbu sözleşmede belirtilen hizmetler karşılığı ödenecek olan ücretler, alanlara göre değişiklik gösterdiğinden alacağınız hizmete göre seans ücreti tarafınıza bildirilecektir. Ücretlere KDV dahildir.
• Randevu saatlerine riayet edilmemesi halinde ücret iadesi söz konusu olmayacaktır. Bu bakımdan geç kalan veya randevuya katılmayan Danışan ek süre veya ücret iadesi ya da sair bir talepte bulunamayacaktır.
• Katılamayacağınız durumda, seans saatinden en az 24 saat öncesine kadar seansınızı ücretsiz iptal etme hakkına sahipsiniz. 24 saat öncesinden seansı iptal etmemeniz ve seansa katılmamanız durumunda seans ücretinin tamamını ödeyeceğinizi kabul ve taahhüt etmektesiniz. Başka herhangi bir sebeple iade mümkün olmayacaktır.
• Tüm online ve yüz yüze seans ücretleri planlama yapılan saat içerisinde ödenmektedir. Ödenen ücret ile birlikte planlanan zaman aralığı sizin için kapatılır
• Danışan, danışman ile yaptığı görüşmelerin para iadesini talep edemez
• Danışan tarafından beyan edilen isim, adres, TC kimlik numarası, telefon, e-posta, vergi dairesi gibi her türlü bilgi, güncel, doğru ve eksiksiz olmalıdır. Söz konusu bilgilerin yanlış veya eksik olması nedeniyle üyelerin veya 3. kişilerin uğrayacağı zararlardan sorumluluk size aittir.
• Danışanın ağır psikolojik bozukluklarda, ilaç tedavisini gerektiren psikiyatrik sorunlarda, kişinin kendisine ve başkasına zarar verme durumlarında ve mevzuat açısından suç unsuru içeren durumlarda psikoterapi hizmeti verilmez. Danışanın yaşı gibi önemli konularda ve/veya Danışmanı yanılttığı durumlarda doğabilecek herhangi bir sorundan merkezimiz sorumlu değildir. Böyle bir durum fark edildiğinde hiçbir ihtar ve ihbara gerek kalmaksızın danışmanın hizmeti kesme ve ücreti iade etmeme hakkı saklıdır.

6. GENEL HÜKÜMLER

Onam Formu’nda yazılı ve tarafınızca kabul edilen hükümler, uygun düştüğü ölçüde işbu sözleşme için geçerlidir ve birlikte hüküm ifade ettiği kabul edilir.

Hukuken mücbir sebep sayılan tüm durumlarda, taraflar bu sözleşmeden ve projeden kaynaklanan taahhütlerinin herhangi birini geç ifa etme veya ifa etmeme nedeniyle yükümlü değildir. Bu ve bunun gibi durumlar taraflar açısından gecikme ve ifa etmeme veya temerrüt sayılmayacak veya bu durumlar için herhangi bir tazminat ,yükümlülüğü doğmayacaktır. “Mücbir sebep” terimi, ilgili tarafın makul kontrolü haricinde ve tarafların gerekli özeni göstermesine rağmen önleyemediği olaylar olarak yorumlanacaktır. Bunun yanında sınırlı olmamak koşuluyla, doğal afet, isyan, savaş, grev, iletişim sorunları, altyapı ve internet arızaları, elektrik kesintisi ve kötü hava koşulları gibi durumlar mücbir sebep olaylarına dahildir. Mücbir sebeplerden birinin oluşması durumunda, bir taraf diğer tarafa 15 (onbeş) gün içinde herhangi bir yolla bildirimde bulunarak Sözleşme hükümlerini askıya alabilir, mücbir sebep halinin üç aydan fazla sürmesi halinde ise taraflar sözleşmeyi feshedebilirler. 

İşbu Sözleşme Türkiye Cumhuriyeti kanunlarına tabidir. Sözleşmenin uygulanması sırasında doğacak her türlü uyuşmazlıkların çözümünde Türk Hukuku ve yürürlükteki mevzuat uygulanacak olup, sözleşmeden doğan uyuşmazlıklarda şikayet ve itirazlar, her yıl belirlenen parasal sınırlar dahilinde tüketicinin yerleşim yerinin bulunduğu veya tüketici işleminin yapılmış olduğu yer hakem heyetleri, İstanbul Mahkemeleri ve İcra Daireleri yetkili olacaktır.

Bu formda yazılı maddeleri okudum. Danışan olarak haklarım, sorumluklarım ve psikolojik danışmanın sorumlulukları konusunda bilgilendim. Psikolojik danışma yardımını almayı ve bu formun içerdiği koşulları kabul ediyorum